PARÁLISIS CEREBRAL Y TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO (PARALISIS CEREBRAL HEMIPARETICA

La parálisis cerebral describe un grupo de trastornos del desarrollo psicomotor, que causan una limitación de la actividad del enfermo, atribuida a problemas en el desarrollo cerebral del feto o del niño. La parálisis cerebral no es una enfermedad, no es contagiosa y no es progresiva.

Causas de la parálisis cerebral

Las causas que producen la parálisis cerebral van a depender y a variar de un caso a otro, por tanto no puede ni debe atribuirse a un factor único, aunque todos desarrollan como determinante común, la deficiente maduración del sistema nervioso central.

La parálisis cerebral puede producirse tanto en el período prenatal como perinatal o postnatal.

Causas prenatales:

• Anoxia prenatal. (circulares al cuello, patologías placentarias o del cordón).
• Hemorragia cerebral prenatal.
• Infección prenatal. (toxoplasmosis, rubéola, etc.).
• Factor Rh (incompatibilidad madre-feto).
• Exposición a radiaciones.
• Ingestión de drogas o tóxicos durante el embarazo.
• Desnutrición materna (anemia).
• Amenaza de aborto.
• Tomar medicamentos contraindicados por el médico.
• Madre demasiadas jóvenes.

Causas perinatales:

Son las más conocidas y de mayor incidencia, afecta al 90 % de los casos.

• Prematuridad.
• Bajo peso al nacer.
• Hipoxia perinatal.
• Trauma físico directo durante el parto.
• Mal uso y aplicación de instrumentos (fórceps).
• Placenta previa o desprendimiento.
• Parto prolongado y/o difícil.
• Presentación pelviana con retención de cabeza.
• Asfixia por circulares al cuello (anoxia).
• Cianosis al nacer.
• Broncoaspiración.

Causas posnatales:

• Traumatismos craneales.
• Infecciones (meningitis, meningoencefalitis, etc.).
• Intoxicaciones (plomo, arsénico).
• Accidentes vasculares.
• Epilepsia.
• Fiebres altas con convulsiones.
• Accidentes por descargas eléctricas.
• Encefalopatía por anoxia.

CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

• Parálisis espástica: Es el tipo de parálisis cerebral más común, se le llama así porque existe una lesión en la corteza motora (vía piramidal) los movimientos son lentos, incoordinados, masivos y en bloques. El niño presentará un tono muscular aumentado o tenso, posturas anormales como flexión o contracción de brazos y extensión de piernas, la rigidez aumenta cuando está emocionado, agitado o asustado.
• Parálisis Atetósíca: Se le llama así cuando la lesión está a nivel de la vía extrapiramidal. Los movimientos son involuntarios incoordinados, lentos, arcados o repentinos y rápidos de los pies, brazos, manos, o músculos de la cara, es importante mencionar que el tono muscular es fluctuante puede aumentar o disminuir.
• Parálisis cerebral Atáxica: Se llama así porque la lesión se encuentra a nivel del cerebelo. Los movimientos son incoordinados acompañados de temblores de intención ya sea para pararse, sentarse o tomar un objeto, tiene falta de equilibrio por lo que se cae con frecuencia, el tono muscular  generalmente está disminuido.
• Parálisis cerebral hipotónica: En la mayoría de los casos, la hipotonía es la primera fase de la evolución hacia otras formas de parálisis cerebral. La hipotonía se caracteriza por una disminución del tono muscular y de la capacidad para generar fuerza muscular voluntaria, y por excesiva flexibilidad articular e inestabilidad postural.

CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL SEGÚN SU TOPOGRAFÍA

• Parálisis cerebral cuadriparética o cuadriplejía: Es la que afecta a las dos extremidades superiores y las dos extremidades inferiores.
• Parálisis cerebral hemíparética o hemiplejía: Es la que afecta una extremidad inferior y superior del mismo lado del cuerpo.
• Parálisis cerebral paraparéticao paraplejía: Es la que afecta los dos miembros de las extremidades inferiores o superiores.
• Parálisis monoparética o monoplejía: Es la que afecta solo un miembro de las extremidades.

CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL SEGÚN EL TONO MUSCULAR

• Isotópico: tono normal.

• Hipertónico: tono incrementado.

• Hipotónico: tono disminuido.

• Variable: tono inconsistente.

PLAN DE TRATAMIENTO FISOTERAPÉUTICO PARA UNA PARÁLISIS CEREBRAL HEMIPARETICA

 OBJETIVO DE LARGO PLAZO:

• Promover las ventajas, habilidades y estimular patrones normales de movimiento.
• Desalentar posiciones, movimientos y comportamientos que hacen difícil la manipulación.
• Mejorar el control de posturas (fuerza, elasticidad, coordinación, agilidad, equilibrio, resistencia).

DESARROLLO:

1. Método Bobath:

Conjunto de procedimientos, sistemas y métodos que aplica dispositivos instrumentales mecánicos, para ofrecer resistencia, traicionar, presionar o movilizar los segmentos corporales con finalidad terapéutica.

OBJETIVOS:

Desarrollo de las reacciones de equilibrio

Conseguir una sedestación estable

Conseguir marcha estable

Conseguir bipedestación estable

Elongación musculares

ACTIVIDADES:

Inhibición: Inhibir los patrones de coordinación patológicas controlados por actividad tónicas (Reflejos Tónicos) al controlar los puntos llaves control.

Control de la inhibición: Hay que inhibir la infinita cantidad de respuestas posibles. Es un proceso activo.

El paciente sólo se libera de sus modalidades reflejas primitivas, si consigue desarrollar sus procesos inhibidores.

Facilitación: Facilitar los patrones de coordinación normal controlados por las reacciones de enderezamiento y equilibrio. Facilitando el movimiento por los diferentes puntos llaves control (distales y próximales).

Tapping: Activa grupos musculares débiles en el tronco y los miembros.

Aumenta el tono muscular.

Inhibitorio.

Presión.

Alternado.

Barrido.

Tapping barrido: Se realiza con un golpe preciso de los dedos extendidos del terapeuta a lo largo de la extensión del músculo o de una cantidad de músculos que trabajan en una misma dirección.

Estabilidad y fijación del tronco, cintura escapular y caderas el sentado, arrodillado y de pie, elevación de los brazos extendidos.

2.      Técnica Rood:

Manejo adecuado de estímulos sensoriales conseguimos una mejor respuesta muscular debida a una normalización del tono, por medio de una evocación controlada de respuestas motoras reflejas; estímulos basados por el desarrollo sensomotor y graduados para lograr una respuesta motriz refleja que nos lleve a un nivel mayor de control.

OBJETIVOS:

Facilitar la respuesta motora por vía aferente del componente sensoromotor.

Establecer patrones normales de movimientos, siendo más fácil de realizar.

Combinaciones de estímulos, tanto los exteroceptores de la piel como los propioceptores de la articulación para obtener respuesta.

ACTIVIDADES:

Técnica de cepillado rápido y suave: produciendo una activación del miótomo subyacente, facilitando la contracción muscular de los músculos inhibidos.

Golpeteo rápido: presión con pequeños toques rápidos sobre la superficie muscular, facilitando la contracción del músculo golpeado.

Aplicación del hielo: aplicación de hielo por un tiempo superior a 15 minutos obteniendo la reducción del tono muscular.

Presión sostenida: presión sostenidas en talón facilitando la Dorsiflexión y corrigiendo posiciones equinas.

Vibraciones: aplicación de estímulos vibratorios de alta frecuencia durante 3 minutos produciendo una elongación de los husos neuromusculares.

Percusión: sobre tendones antagonistas a los músculos espásticos para disminuir el tono muscular.

Estiramiento: lento y completo aplicando durante 5 minutos aumentando la extensibilidad del huso neuromuscular y ayudando a reducir el tono.

Estimulación sensorial específica

Estimulación vestibular

Movilizaciones pasivas suaves: aumenta la extensibilidad del huso neuromuscular, para reducir la hipertonía. (Bisbe)

3.      Mecanoterapia:

Utilización terapéutica e higiene de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud.

OBJETIVOS:

Provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud.

ACTIVIDADES:

Desarrollo de la marcha: utilización de barras paralelas para la reeducación de marcha, con repeticiones de dos series de 10 repeticiones cada una.

Desarrollo de la coordinación motor gruesa: utilización de la escalera con rampa, con repeticiones de dos series de 10 repeticiones cada una.

Desarrollo del equilibrio dinámico: utilización de escales, con repeticiones de dos series de 10 repeticiones cada una. Caminar en línea recta con repeticiones de dos series de 10 repeticiones cada una.

Desarrollo de la fuerza muscular: utilización de la caminadora sin inclinación a velocidad media con una intensidad de 5 por 10 minutos.

Utilización de la bicicleta estática con una intensidad de 5 por 10 minutos.

Aplicación de ejercicios activos resistidos en hemicuerpo derecho en series de dos con repeticiones de 10 cada una. 

INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA EN UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR 

El accidente cerebro-vascular es concebido como cualquier trastorno de la circulación cerebral, generalmente de comienzo brusco, que puede ser consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro o a la rotura de una arteria o vena cerebral. 

La incidencia de estos ACV aumenta en forma dramática con la edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la supone la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la población adulta mundial y se estima que 4.5 de los 10 millones de muertes anuales por estos motivos pertenecen a los países no industrializados, un tercio de las personas que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos presentarán posterior al ictus un deterioro cognitivo. 

    

Programa de ejercicios 

El programa de ejercicios físicos está encaminado a elevar las capacidades del rendimiento físico del paciente mediante el desarrollo de las capacidades físicas, la formación y la reeducación de las habilidades motrices básicas, al mejoramiento de la postura corporal, a la reeducación de los patrones de autolocomoción, a contribuir a una mejor condición de la calidad de vida y a brindar una influencia positiva sobre los rasgos de la personalidad de los sujetos con accidente cerebrovascular.

Objetivo general 

Lograr la incorporación activa del paciente a la vida diaria. 

Contenidos por etapas 

Se incorpora al programa una serie de actividades y medidas que posibilitan una mejor condición física del paciente aún en la fase aguda de la enfermedad. Coincidiendo con los programas generales de rehabilitación que se practica en Cuba, se decidió distribuir los contenidos del programa, atendiendo a las distintas etapas por las que transita la evolución de sujeto con secuelas motoras por accidente cerebrovascular.

• Primera etapa - introductoria: Está dividida en dos fases de trabajo, fase preliminar y la fase básica. En la fase preliminar se trata a los sujetos en el momento agudo de la enfermedad, como forma preventiva de las complicaciones motoras y la facilitación de la recuperación espontánea. En la segunda fase básica con el sujeto que presenta limitaciones en las amplitudes articulares y alteraciones del tono muscular. 

• Segunda etapa - general: Se trabajan actividades encaminadas a la corrección postural y se incluyen ejercicios de fortalecimiento físico, en esta etapa se deben mantener los contenidos de la etapa anterior mientras el paciente los necesite, para evitar deformidades articulares y cambios en el tono muscular. 

• La tercera etapa - especial: Se realizan actividades de equilibrio y coordinación dirigidas a mejorar el control del movimiento corporal en distintos momentos y se inicia el trabajo estático y dinámico de la marcha para facilitar una mejor asimilación de la marcha funcional en la etapa siguiente. 

• Cuarta etapa - consolidación funcional: Se trabajan los aspectos técnicos de la marcha en diferentes condiciones, se incorporan tareas de la vida diaria para facilitarle al paciente su independización y la incorporación a la sociedad con menor grado de dependencia posible de acuerdo a sus posibilidades reales. Los pacientes que llegan a esta etapa deben haber tenido una recuperación en contenido de fuerza coordinación, y equilibrio, necesarios para realizar las actividades propuestas.

1ª Etapa - Introductoria  

Esta etapa está dividida en dos fases del tratamiento, que se trabajan según el periodo del desarrollo de la enfermedad, fase preliminar y fase básica. En esta última se realizan todos los contenidos de la etapa en dependencia del estado del paciente.

Fase preliminar

Esta fase se refiere a los contenidos para aquellos pacientes cuya enfermedad está en la fase aguda, la rehabilitación física de los sujetos en esta fase puede determinar el nivel de recuperación funcional del paciente en el futuro, por lo que es necesario comenzar la rehabilitación lo más pronto posible. El objetivo a cumplir en esta fase es:

Prevenir o evitar el desarrollo de cambios en la tonicidad musculares, disminución de la movilidad articular, contracturas, dolores y otras complicaciones. 

Contenidos

• Cuidados posturales en decúbitos.
• Movilizaciones pasivas de la región afectada.
  • Movilizaciones pasivas para los miembros inferiores.
  • Movilizaciones pasivas para tronco y cabeza.
  • Movilizaciones pasivas para los miembros superiores.
• Ejercicios activos de los miembros sanos.
• Instrucción de reconocimiento y movilización autopasiva de la región afectada.
• Ejercicios respiratorios.
• Iniciación de la sedestación.
• Adaptación de la postura en sedestación.
• Iniciación progresiva a la verticalidad.
• Adaptación de la postura en bipedestación.
• Masaje terapéutico.

Fase básica 

En esta fase de rehabilitación se continua trabajando con los contenidos de la fase preliminar y se añaden a ella los trabajos con las discapacidades motoras que presentan una alteración en tonicidad muscular y deformidades en las articulaciones, donde los paciente presentan alto grado de dependencia (0 – 40 puntos en la escala de Barthel). Los objetivos específicos a proseguir son:

1. Normalizar el tono muscular en dependencia de las características que presente el paciente (Hipotonía o hipertonía).
2. Corregir las deformidades osteomioarticulares.

Contenidos 

Estos ejercicios comienzan en la fase flácida, pero se mantienen durante la fase espástica, mientras el paciente los necesite.

• Movilizaciones pasivas:
• Movilizaciones auto-pasivas:
• Ejercicios activos: asistidos en los segmentos corporales afectados, libres y resistidos en los segmentos sanos.
  • Ejercicios activos para miembros inferiores.
  • Ejercicios activos para tronco y cabeza.
  • Ejercicios activos para los miembros superiores.
• Ejercicios respiratorios.
• Masaje terapéutico

2ª Etapa - General 

Los contenidos de esta etapa comienzan a aplicarse cuando la evolución del paciente indique que se ha cumplido con los objetivos de la etapa anterior, pero aún refleja debilidad en sostener la postura corporal, movilidad articular y en los contenidos generales de fuerza. Para ello el paciente debe presentar un determinado grado de dependencia (de 45 – 60 puntos en la escala de Barthel). Según las posibilidades del paciente se comienzan con ejercicios en la camilla o colchón, después en sedestación, y por último bipedestación y en los aparatos. Los objetivos a seguir en esta etapa son:

1. Fortalecer la postura y mejorar la movilidad articular.
2. Mejorar la fuerza muscular fundamentalmente en los segmentos corporales afectados.

Contenidos

• Ejercicios de movilidad articular e integración segmentaria:
  • Ejercicios de movilidad articular para la extremidad superior afectada con integración de la sana.
  • Ejercicios de movilidad articular para la extremidad inferior con integración de la sana.
  • Ejercicios de movilidad articular para el tronco y la cabeza.
  • Ejercicios de movilidad al paciente en forma global.
• Ejercicios para fortalecimiento:
  • Ejercicios para fortalecimiento de los miembros inferiores.
  • Ejercicios para fortalecimiento del tronco y cuello.
  • Ejercicios para fortalecimiento de los miembros superiores.
• Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas:
  • Ejercicios de corrección postural.
  • Ejercicios de fortalecimiento.

3ª ETAPA - ESPECIAL 

Se inicia el trabajo con los contenidos de esta etapa cuando la condición de la discapacidad del paciente haya superado los objetivos de las etapas anteriores, sin embargo su estado actual refleja la necesidad de equilibrio, coordinación y patrones de locomoción, teniendo un mínimo grado de dependencia (de 65 – 80 puntos en la escala de Barthel), donde el objetivo de la etapa es:

1. Mejorar el equilibrio y coordinación específicos para la marcha.
2. Mejorar los patrones estáticos y dinámicos de la marcha.

Contenidos

• Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas
  • Ejercicios de equilibrio y coordinación.
  • Ejercicios de patrones de la marcha.
• Ejercicios con medios auxiliares de la marcha.
  • Ejercicios en andador.
  • Ejercicios con muleta canadiense.
  • Ejercicios con bastón.

    Estos materiales son auxiliares para el entrenamiento de la marcha, dado que en muchos casos los pacientes deben utilizarlos como medios para la marcha después de sufrir alteraciones y trastornos en la locomoción. 

4ª Etapa - Consolidación Funcional 

Los pacientes que llegan a esta etapa son aquellos que logran más de 80 puntos en la escala de Barthel, que han evolucionado y tuvieron una buena recuperación espontánea. Son los que ahora deambulan con o sin auxilio, están en condición de usar su brazo para sostener y de empuñar algunos objetos si se les colocan en las manos. Sin embargo, aún necesitan de ciertas habilidades. 

Los objetivos específicos a cumplir en esta etapa son:

1. Perfeccionar la ejecución de la marcha.
2. Perfeccionar la realización de tareas de la vida diaria.

Contenido

• Marcha funcional.
  • Marcha con recorrido y estaciones de trabajo.
  • Marcha por terreno irregular.
  • Trabajo en la estera eléctrica.
  • Trabajo en escalera.
  • Trabajo de coordinación de brazos y piernas durante la marcha.
  • Trabajo en actividades funcionales.
• Tareas de la vida diaria.

Orientaciones metodológicas generales del programa 

Tener presente durante el proceso de rehabilitación:

• Criterios y orientaciones del médico especialista.
• Evolución durante el ingreso a la actividad física.
• Estado de salud general del paciente.
• Características individuales del paciente.
• Realizar una exploración inicial al paciente.
• Realizar un tratamiento individual y personalizado.
• Tratar de lograr la colaboración del paciente para el buen desarrollo del tratamiento.
• Durante todo el programa trabajar el método de repetición.
• El programa será evaluado y controlado de forma sistemática por el rehabilitador en coordinación con el médico y los especialistas que trabajen con el paciente.
• La selección de los tipos de ejercicios debe ser variada, comenzando por los de estructura simple hasta llegar a los más complejos. 

Orientación a los familiares y al paciente

• Enseñar a los familiares que atienden al paciente conocimientos esenciales acerca de la enfermedad, ya que son los que conviven más tiempo con él.
• Entrenar al paciente y familiares con técnicas sencillas y apropiadas en el manejo de este en el hogar.

Características de la sesión de tratamiento 

La sesión de tratamiento en el programa tendrá una duración de 45 - 120 min, lo que dependerá de las características de cada paciente, de la etapa en que se encuentre, la magnitud de la afectación motriz y psicológica, en la cual este tiempo total de ejercicio se divide en tres partes, una primera o inicial, una intermedia o principal y una final o de recuperación.

Parte inicial 

Se realiza la preparación psicológica del paciente y el acondicionamiento físico general, con el objetivo de preparar al organismo para la siguiente parte de la sesión.

El tiempo de duración aproximado de esta parte es de 10 - 15 minutos, que se obedece a los siguientes pasos:

• Tomar pulso y presión arterial en reposo.
• Explicar los contenidos a tratar e informar de los objetivos de la sesión.
• Calentamiento; realizar ejercicios pasivos, auto-pasivos, activos-asistidos o activos libres en dependencia del estado del paciente y estiramientos general.
• Tomar el pulso de calentamiento.

Principal 

Se ejecutan los ejercicios fundamentales para el desarrollo de capacidades o para la reeducación y los de perfeccionamiento de habilidades, en relación con el objetivo del programa diseñado.

El tiempo de duración aproximado de esta parte es de 30 a 95 min, en la que se incluyen las siguientes actividades:

• Se recomiendan ejercicios de movilidad y para el entrenamiento de habilidades y capacidades coordinativas al inicio de la actividad, dejando para el final el fortalecimiento y resistencia pues estas últimas necesitan más esfuerzos.
• Es imprescindible tomar el pulso, antes y después de que se realiza cada ejercicio, pues esto puede indicar el inicio de una irregularidad cardiovascular, y en otros casos la efectividad del trabajo.
• Es una regla de estricto cumplimiento por parte del profesor, preguntar al paciente cómo está su estado de ánimo y físico y si puede continuar con la actividad física.

Parte final 

Esta parte tiene como objetivo fundamental alcanzar la recuperación del paciente con actividades sedantes o relajantes, que permiten que la frecuencia cardiaca descienda, hasta valores similares antes de comenzar la sesión, hasta parámetros cercanos a normales.

El tiempo de duración aproximado de esta parte es de 5 a 10 min en la que se incluyen las siguientes actividades:

• Trabajar ejercicios de recuperación, con intensidad decreciente. También ejercicios de respiración, estáticos o de relajación.
• Analizar la participación y el trabajo realizado por el paciente, su estado físico y anímico.
• Tomar el pulso y comparar con los valores del pulso de la parte inicial.
• Informar los objetivos de la próxima sesión.

Razones para interrumpir o no iniciar la sesión 

Una sesión de rehabilitación física debe ser interrumpida o no iniciada, si se el paciente presenta los siguientes síntomas:

• Dolor precordial o irradiado a lugares típicos.
• Sudoración copiosa.
• Frecuencia cardiaca en reposo muy alta o muy baja.
• Presión arterial en reposo muy alta o muy baja.
• Trastornos digestivos.

Sistema de control y evaluación

Control 

El control del ejercicio físico para el paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular, debe de ser estricto durante su rehabilitación, el cual se llevará a cabo mediante la toma de signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presión arterial diariamente, antes, durante y al final de cada sesión de ejercicios 

Evaluación 

En el momento en el que el paciente se recupere del estado clínico de la enfermedad, inmediatamente es valorado por el médico fisiatra y por el rehabilitador y será sometido a una exploración inicial, en la cual se le realizarán las siguientes pruebas: Índice de Barthel, Escala de Ashworth modificada, Escala de Tinetti y Test de Daniels. Estas pruebas también serán realizadas al final de cada 4 semanas de tratamiento y los resultados de las mismas permitirán la selección de los contenidos de las etapas del programa que corresponda.

Medios para la aplicación del programa 

Colchón o camilla, sobrepesos de diferentes tamaños, paralelas, espalderas, dorsiflexor, bicicleta estática, polea de pared, tensores, estera mecánica y eléctrica, muletas, andador, bastones, espejos y rueda de hombro.

INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA EN UNA PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA O DE BELL

La parálisis facial se caracteriza por pérdida o disminución de la función motora y sensorial del nervio. El hecho concreto es la inflamación del nervio, con el consiguiente edema y posterior compresión, lo que determinará una situación de isquemia y desmielinización y, como consecuencia de esto último, una disminución o ausencia de la conducción nerviosa, su parálisis.

La parálisis facial puede ser central o periférica según a qué nivel se produzca la lesión del nervio y cual haya sido el mecanismo causante.

Centraremos este trabajo en el tratamiento de la parálisis facial periférica que se caracteriza porque se lesiona el núcleo del nervio y afecta a toda la cara.

Clínicamente el paciente presenta una flacidez sin expresión en su lado afectado, los pliegues naturales desaparecen, el ángulo bucal es traccionado hacia abajo, el ojo del lado afectado se observa exageradamente abierto y la mitad de la cara o parte de ella se aplana, perdiendo los surcos naturales.

La parte afectada no se mueve durante la mímica voluntaria e involuntaria y al intentar cerrar del ojo, éste permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver sólo la esclerótica blanca, es lo que se conoce como el Signo de Bell.

PRIMERA ETAPA

OBJETIVO: Disminuir el dolor y encaminar la reeducación muscular.

CALOR LOCAL: 

• Compresa Química Caliente por 10 minutos, de 45° aplicada en la hemicara afectada, para mejorar la circulación.

ELECTROTERAPIA:

• Mediante corrientes interferenciales de 3 a 15 minutos máximo 3 veces por semana con  frecuencias sobre los 1000Hz

EJERCICIOS ACTIVOS ASISTIDOS

• El paciente se auxilia por el dedo índice y medio colocado sobre el músculo a trabajar en dirección al movimiento deseado, sosteniéndolos por unos segundos en mi cara afectada. Hacer énfasis en realizarlos simétricamente respecto a en cara sana y en forma aislada con el resto a los músculos de la cara afectada. (Se procurara dar mayor importancia a los músculos orbicular de los párpados y labios, ya que son los últimos en recuperarse.)
• Levantar con los dedos la ceja involucrada y sostenerla por unos segundos. La asistencia manual disminuirá progresivamente de acuerdo con la recuperación muscular.
• Se retira la presión digital y se solicita trabajar en el siguiente orden: frontal, superciliar, e levador del labio superior, canino, buccinador, cuadrado de la barba, triangular de los labios, cutáneo del cuello y por último los cigomáticos.

 o           Contraer los labios como si se fuera a dar un beso

(Orbicular de los labios y compresor)

o            Dilatar el ala de la nariz hasta levantar el labio superior y enseñar los dientes

(Dilatador de la nariz, canino, elevador del labio superior).

o            Expulsar aire lentamente, como soplando por una cañita

(Buccinador, cigomático mayor, cigomático menor)

o            Sonrisa amplia dirigiendo la comisura labial hacia afuera y atrás (Risorio)

o            Apretar los dientes lo más fuerte posible

(Cutáneo del cuello, triangular de los labios)

o            Arrugar el mentón

(Mirtiforme, cuadrado de la barba, borla de la barba)

o            Elevar las cejas

(Occipitofrontal)

o            Juntar las cejas

(Ciliar)

o            Cerrar los ojos

(Orbicular de los párpados)

SEGUNDA ETAPA

OBJETIVO: Incrementar los movimientos voluntarios del paciente

MOVIMIENTOS FACIALES ACTIVOS SIMÉTRICOS (TERAPIA DE ESPEJO)

• Haciendo énfasis al paciente de no realizar movimientos incoordinados en forma bilateral, con el fin de evitar movimientos distorsionados del lado afectado, ya que esto lo coloca en una función menos óptima respecto al lado sano.

EJERCICIOS RESISTIDOS

• La resistencia manual se aplica en dirección opuesta a los movimientos deseados con movimientos faciales aislados, sin causar movimientos en masa o sincinesias.
• Sonidos pronunciando consonantes y vocales en forma aislada y palabras que favorezcan el músculo orbicular de los labios.
• Se recomienda al paciente soplar una botella en casa

TERCERA ETAPA

OBJETIVOS: Inhibir los músculos propensos a asimetrías  especialmente los orbiculares

 LOS EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO PARA LOGRAR DISOCIACIÓN

Si durante la actividad del orbicular del párpado derecho se observa que la comisura labial se levanta hacia arriba y afuera con la cara en reposo, el paciente deberá inhibir el cigomático mayor.

• El paciente colocará su pulgar izquierdo en el interior de la mejilla derecha, con el índice y el medio en el exterior, mantendrá la mejilla estirada entre los tres dedos oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano sin tirar del párpado inferior derecho. Cerrará los ojos suavemente, luego con fuerza, manteniendo la mejilla estirada.
• Se le pide al paciente que coloque la boca en protrusión con los labios juntos y redondeados y se observa que el ojo derecho se cierre, incluso mínimamente, entonces se le pedirá que enganche la mejilla derecha con el índice sobre el surco naso geniano. El paciente deberá estirar la mejilla, empujarla oblicuamente hacia abajo y hacia el lado sano, controlando el ojo en un espejo, y controlando el orbicular de los labios.
• En cuanto el paciente perciba la contracción sinérgica del orbicular del párpado, deberá detener el movimiento. A continuación, cuando obtenga un buen equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas, podrá retirar progresivamente la presión digital y equilibrar los músculos del lado sano.

 EJERCICIOS ENFOCADOS PARA EL CONTROL DE MOVIMIENTOS ANORMALES O SINCINESIAS

• Están enfatizan solamente el movimiento del músculo a trabajar en lo posible sin provocar movimientos anormales, El rango del movimiento aumentará siempre y cuando se controle los movimientos anormales.

CUARTA ETAPA

OBJETIVO: Alcanzar en lo posible la normalidad de la funcionalidad del nervio facial.

• Se realizarán palmoteo y percusiones en la cara afectada.
• Ejercicios de relajación Jacobsen’s, que consisten en una contracción sostenida de tres a cinco segundos, seguidas de relajación completa aplicada a músculos faciales específicos

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO EN HEMIPLEJIA

Caracterizado por  parálisis de los músculos estriados de un hemicuerpo, por alteración funcional u orgánica en un trayecto cualquiera de la vía piramidal y extrapiramidal (en la unión de las fibras córtico – extra piramidales)

FASES DE RECUPERACIÓN DEL HEMIPLÉJICO

Fase  I:   Flacidez.

Fase II:   Espasticidad.

Fase III: Sinergias de movimientos.

Fase IV: Contracciones musculares aisladas.

Fase V: Aumento de la fuerza muscular coordinación y resistencia.

Fase VI: Restablecimiento de la actividad muscular.

OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HEMIPLÉJICO

•          Apoyo psicológico
•      Prevenir complicaciones
•      Lograr independencia en las A.V.D.
•      Aumentar potencia muscular y destreza del lado afectado y conservar el lado sano
•      Mejorar coordinación y equilibrio
•      Lograr marcha lo más funcional y estética posible
•      Mejorar trastorno de la comunicación
•      Trabajar sobre la reinserción laboral

TRATAMIENTO REHABILITADOR

REHABILITACIÓN DEL HEMIPLÉJICO AGUDO

TRATAMIENTO POSTURAL: (INHERENTE A TODOS LOS CASOS)

  Este se mantendrá durante las 24 horas del día, cada 2 horas, para prevenir complicaciones como:

•     Retracciones tendinomusculares.
•     Evitar úlceras.
•      Evitar posturas patológicas, e infecciones.

La cama será de bastidor rígido y colchón suave, las sábanas estarán limpias, estiradas y a temperatura adecuada.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA:

• Drenaje postural.
• Clapping o percuciones.
• Vibraciones.

Con el objetivo de:

•      Mejorar el transporte ciliar.
•      Aumentar el volumen de expectoración
•      Mejorar la función pulmonar

POSTURA EN DECÚBITO SUPINO 

Paciente con buena alineación en la cama, almohadas en la cabeza, debajo del hombro y de la cadera afecta, y rodillo pequeño en la mano afecta y fosa poplítea del mismo lado, los pies en ángulo de 90 grados apoyados a la pielera de cama para evitar el equino.

 POSTURA EN DECÚBITO PRONO

Cuando el estado pulmonar, cardiovascular y esquelético lo permitan. Esta posición es ventajosa para el mantenimiento de la extensión completa de las caderas y el alivio de presión sobre las eminencias óseas .Paciente bien alineado, almohada grande debajo del hombro y brazo afecto, y mediana debajo del abdomen, y rodillos debajo de la rótula y zona anterior de la articulación  del tobillo y en mano afecta, pies apoyados en la pielera en ángulo de 90 grados.

POSTURA EN DECUBITO LATERAL

Los hemipléjicos  se sienten más cómodos sobre el lado sano. Se colocará almohada grande soportando miembro superior afecto con codo en flexión y rodillo en la mano, y otra almohada grande debajo del miembro inferior afecto con rodilla en flexión de 90 grados, al igual que los pies.

MOVILIZACIONES PASIVAS

Se realizarán movilizaciones pasivas del hemicuerpo afecto e instrucción de movilización autopasiva, realizada por el propio paciente con ayuda del lado sano

ESTIMULACIÓN PROPIOCEPTIVA Y SENSORIAL DEL LADO SANO

Se utilizará el lado sano desde el primer día con este fin.

El pie sano recorrerá  la totalidad de la extremidad inferior paralizada al igual que el miembro superior lo hará sobre al lado afecto, esto ayudarà a mejorar o prever las alteraciones del esquema corporal.

Se harán movimientos activos o activos resistidos de forma progresiva y el paciente colaborará en las transferencias del sillón a la cama de la cama al sillón, aseo, alimentación y cambio de ropa.

ESTIMULACIÓN DE CONTRACCIONES ACTIVAS

Se realizan de 4 a 6 repeticiones al día y muy breves para evitar la fatiga haciéndose de forma selectiva y progresiva. Miembro superior en abducción del hombro y flexión del codo. Miembro inferior en extensión plantar del pié y flexión de cadera y rodilla ayudado por resistencia manual.

Estimulación directa del músculo con alargamientos, amasamientos y golpeteo.

Movilización sincinética utilizando reflejos patológicos, Ej: si Babinsky ayudar a la dorsiflexión del pié y retirada del miembro inferior.

DESARROLLO DEL EQUILIBRIO SENTADO

Se sentará el enfermo lo más precoz posible, en las primeras 48-72 horas, primero en la cama y luego fuera de esta, con los pies apoyados en el suelo, protegiendo la extremidad superior con cabestrillo mientras esta esté flácida. Se insistirá desde un inicio en tratar de lograr un buen equilibrio realizando ejercicios de equilibrio en esta posición.

DESARROLLO DEL EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN
El paciente comienza a sentarse y levantarse con asistencia al inicio después sin utilizar las manos y de la forma más simétrica y normal posible auxiliándonos antes de esto de la mesa inclinada. Una vez lograda una bipedestación frente al espejo se hará la reeducación postural, posteriormente comenzaremos con ejercicios de equilibrio en esta posición con el objetivo de preparar al paciente para iniciar la reeducación de la marcha.

REEDUCACIÓN DE LA MARCHA:

Fase I:

•     Mesa inclinada
•    Bipedestación progresiva entre paralelas. (Se realizará postura frente al espejo, no se dará un paso hasta tanto la postura estática sea buena.
•      Equilibrio.
•     Patrones de reiniciación del paso. (Patrones estáticos)

 Fase II:

•  Patrones dinámicos en paralelas.
• Patrones de coordinación en paralelas.
•  Corrección de alteraciones en la fase de la marcha.
•  Adiestramiento en apoyo auxiliar.
•  Corrección postural durante la ambulación.

Fase III:

•      Patrones dinámicos fuera de paralelas.
•           Patrones dinámicos en terrenos lisos e irregulares.
•       Patrones con cambio de ritmo y dirección.
•       Corrección de coordinación entre apoyo auxiliar y el equilibrio de apoyo.

Fase IV:

•      Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de terrenos.
•      Subir y bajar escaleras y planos inclinados.
•       Adiestramiento en caídas e incorporaciones

AYUDAS ORTOPEDICAS

1-Férulas o splint.

2-Ortesis para la corrección de actividades a lograr en el lado afecto.

3-Capacidad de adaptación a los mecanismos de movimiento.

4-Aparato de marcha que incluye el calzado ortopédico y correcciones.

5-Material para la actividad de la vida diaria.