INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA EN UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR 

El accidente cerebro-vascular es concebido como cualquier trastorno de la circulación cerebral, generalmente de comienzo brusco, que puede ser consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro o a la rotura de una arteria o vena cerebral. 

La incidencia de estos ACV aumenta en forma dramática con la edad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la supone la tercera causa de muerte y la primera de invalidez en la población adulta mundial y se estima que 4.5 de los 10 millones de muertes anuales por estos motivos pertenecen a los países no industrializados, un tercio de las personas que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y hasta un 25% de ellos presentarán posterior al ictus un deterioro cognitivo. 

    

Programa de ejercicios 

El programa de ejercicios físicos está encaminado a elevar las capacidades del rendimiento físico del paciente mediante el desarrollo de las capacidades físicas, la formación y la reeducación de las habilidades motrices básicas, al mejoramiento de la postura corporal, a la reeducación de los patrones de autolocomoción, a contribuir a una mejor condición de la calidad de vida y a brindar una influencia positiva sobre los rasgos de la personalidad de los sujetos con accidente cerebrovascular.

Objetivo general 

Lograr la incorporación activa del paciente a la vida diaria. 

Contenidos por etapas 

Se incorpora al programa una serie de actividades y medidas que posibilitan una mejor condición física del paciente aún en la fase aguda de la enfermedad. Coincidiendo con los programas generales de rehabilitación que se practica en Cuba, se decidió distribuir los contenidos del programa, atendiendo a las distintas etapas por las que transita la evolución de sujeto con secuelas motoras por accidente cerebrovascular.

• Primera etapa - introductoria: Está dividida en dos fases de trabajo, fase preliminar y la fase básica. En la fase preliminar se trata a los sujetos en el momento agudo de la enfermedad, como forma preventiva de las complicaciones motoras y la facilitación de la recuperación espontánea. En la segunda fase básica con el sujeto que presenta limitaciones en las amplitudes articulares y alteraciones del tono muscular. 

• Segunda etapa - general: Se trabajan actividades encaminadas a la corrección postural y se incluyen ejercicios de fortalecimiento físico, en esta etapa se deben mantener los contenidos de la etapa anterior mientras el paciente los necesite, para evitar deformidades articulares y cambios en el tono muscular. 

• La tercera etapa - especial: Se realizan actividades de equilibrio y coordinación dirigidas a mejorar el control del movimiento corporal en distintos momentos y se inicia el trabajo estático y dinámico de la marcha para facilitar una mejor asimilación de la marcha funcional en la etapa siguiente. 

• Cuarta etapa - consolidación funcional: Se trabajan los aspectos técnicos de la marcha en diferentes condiciones, se incorporan tareas de la vida diaria para facilitarle al paciente su independización y la incorporación a la sociedad con menor grado de dependencia posible de acuerdo a sus posibilidades reales. Los pacientes que llegan a esta etapa deben haber tenido una recuperación en contenido de fuerza coordinación, y equilibrio, necesarios para realizar las actividades propuestas.

1ª Etapa - Introductoria  

Esta etapa está dividida en dos fases del tratamiento, que se trabajan según el periodo del desarrollo de la enfermedad, fase preliminar y fase básica. En esta última se realizan todos los contenidos de la etapa en dependencia del estado del paciente.

Fase preliminar

Esta fase se refiere a los contenidos para aquellos pacientes cuya enfermedad está en la fase aguda, la rehabilitación física de los sujetos en esta fase puede determinar el nivel de recuperación funcional del paciente en el futuro, por lo que es necesario comenzar la rehabilitación lo más pronto posible. El objetivo a cumplir en esta fase es:

Prevenir o evitar el desarrollo de cambios en la tonicidad musculares, disminución de la movilidad articular, contracturas, dolores y otras complicaciones. 

Contenidos

• Cuidados posturales en decúbitos.
• Movilizaciones pasivas de la región afectada.
  • Movilizaciones pasivas para los miembros inferiores.
  • Movilizaciones pasivas para tronco y cabeza.
  • Movilizaciones pasivas para los miembros superiores.
• Ejercicios activos de los miembros sanos.
• Instrucción de reconocimiento y movilización autopasiva de la región afectada.
• Ejercicios respiratorios.
• Iniciación de la sedestación.
• Adaptación de la postura en sedestación.
• Iniciación progresiva a la verticalidad.
• Adaptación de la postura en bipedestación.
• Masaje terapéutico.

Fase básica 

En esta fase de rehabilitación se continua trabajando con los contenidos de la fase preliminar y se añaden a ella los trabajos con las discapacidades motoras que presentan una alteración en tonicidad muscular y deformidades en las articulaciones, donde los paciente presentan alto grado de dependencia (0 – 40 puntos en la escala de Barthel). Los objetivos específicos a proseguir son:

1. Normalizar el tono muscular en dependencia de las características que presente el paciente (Hipotonía o hipertonía).
2. Corregir las deformidades osteomioarticulares.

Contenidos 

Estos ejercicios comienzan en la fase flácida, pero se mantienen durante la fase espástica, mientras el paciente los necesite.

• Movilizaciones pasivas:
• Movilizaciones auto-pasivas:
• Ejercicios activos: asistidos en los segmentos corporales afectados, libres y resistidos en los segmentos sanos.
  • Ejercicios activos para miembros inferiores.
  • Ejercicios activos para tronco y cabeza.
  • Ejercicios activos para los miembros superiores.
• Ejercicios respiratorios.
• Masaje terapéutico

2ª Etapa - General 

Los contenidos de esta etapa comienzan a aplicarse cuando la evolución del paciente indique que se ha cumplido con los objetivos de la etapa anterior, pero aún refleja debilidad en sostener la postura corporal, movilidad articular y en los contenidos generales de fuerza. Para ello el paciente debe presentar un determinado grado de dependencia (de 45 – 60 puntos en la escala de Barthel). Según las posibilidades del paciente se comienzan con ejercicios en la camilla o colchón, después en sedestación, y por último bipedestación y en los aparatos. Los objetivos a seguir en esta etapa son:

1. Fortalecer la postura y mejorar la movilidad articular.
2. Mejorar la fuerza muscular fundamentalmente en los segmentos corporales afectados.

Contenidos

• Ejercicios de movilidad articular e integración segmentaria:
  • Ejercicios de movilidad articular para la extremidad superior afectada con integración de la sana.
  • Ejercicios de movilidad articular para la extremidad inferior con integración de la sana.
  • Ejercicios de movilidad articular para el tronco y la cabeza.
  • Ejercicios de movilidad al paciente en forma global.
• Ejercicios para fortalecimiento:
  • Ejercicios para fortalecimiento de los miembros inferiores.
  • Ejercicios para fortalecimiento del tronco y cuello.
  • Ejercicios para fortalecimiento de los miembros superiores.
• Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas:
  • Ejercicios de corrección postural.
  • Ejercicios de fortalecimiento.

3ª ETAPA - ESPECIAL 

Se inicia el trabajo con los contenidos de esta etapa cuando la condición de la discapacidad del paciente haya superado los objetivos de las etapas anteriores, sin embargo su estado actual refleja la necesidad de equilibrio, coordinación y patrones de locomoción, teniendo un mínimo grado de dependencia (de 65 – 80 puntos en la escala de Barthel), donde el objetivo de la etapa es:

1. Mejorar el equilibrio y coordinación específicos para la marcha.
2. Mejorar los patrones estáticos y dinámicos de la marcha.

Contenidos

• Ejercicios en barras paralelas y en las espalderas
  • Ejercicios de equilibrio y coordinación.
  • Ejercicios de patrones de la marcha.
• Ejercicios con medios auxiliares de la marcha.
  • Ejercicios en andador.
  • Ejercicios con muleta canadiense.
  • Ejercicios con bastón.

    Estos materiales son auxiliares para el entrenamiento de la marcha, dado que en muchos casos los pacientes deben utilizarlos como medios para la marcha después de sufrir alteraciones y trastornos en la locomoción. 

4ª Etapa - Consolidación Funcional 

Los pacientes que llegan a esta etapa son aquellos que logran más de 80 puntos en la escala de Barthel, que han evolucionado y tuvieron una buena recuperación espontánea. Son los que ahora deambulan con o sin auxilio, están en condición de usar su brazo para sostener y de empuñar algunos objetos si se les colocan en las manos. Sin embargo, aún necesitan de ciertas habilidades. 

Los objetivos específicos a cumplir en esta etapa son:

1. Perfeccionar la ejecución de la marcha.
2. Perfeccionar la realización de tareas de la vida diaria.

Contenido

• Marcha funcional.
  • Marcha con recorrido y estaciones de trabajo.
  • Marcha por terreno irregular.
  • Trabajo en la estera eléctrica.
  • Trabajo en escalera.
  • Trabajo de coordinación de brazos y piernas durante la marcha.
  • Trabajo en actividades funcionales.
• Tareas de la vida diaria.

Orientaciones metodológicas generales del programa 

Tener presente durante el proceso de rehabilitación:

• Criterios y orientaciones del médico especialista.
• Evolución durante el ingreso a la actividad física.
• Estado de salud general del paciente.
• Características individuales del paciente.
• Realizar una exploración inicial al paciente.
• Realizar un tratamiento individual y personalizado.
• Tratar de lograr la colaboración del paciente para el buen desarrollo del tratamiento.
• Durante todo el programa trabajar el método de repetición.
• El programa será evaluado y controlado de forma sistemática por el rehabilitador en coordinación con el médico y los especialistas que trabajen con el paciente.
• La selección de los tipos de ejercicios debe ser variada, comenzando por los de estructura simple hasta llegar a los más complejos. 

Orientación a los familiares y al paciente

• Enseñar a los familiares que atienden al paciente conocimientos esenciales acerca de la enfermedad, ya que son los que conviven más tiempo con él.
• Entrenar al paciente y familiares con técnicas sencillas y apropiadas en el manejo de este en el hogar.

Características de la sesión de tratamiento 

La sesión de tratamiento en el programa tendrá una duración de 45 - 120 min, lo que dependerá de las características de cada paciente, de la etapa en que se encuentre, la magnitud de la afectación motriz y psicológica, en la cual este tiempo total de ejercicio se divide en tres partes, una primera o inicial, una intermedia o principal y una final o de recuperación.

Parte inicial 

Se realiza la preparación psicológica del paciente y el acondicionamiento físico general, con el objetivo de preparar al organismo para la siguiente parte de la sesión.

El tiempo de duración aproximado de esta parte es de 10 - 15 minutos, que se obedece a los siguientes pasos:

• Tomar pulso y presión arterial en reposo.
• Explicar los contenidos a tratar e informar de los objetivos de la sesión.
• Calentamiento; realizar ejercicios pasivos, auto-pasivos, activos-asistidos o activos libres en dependencia del estado del paciente y estiramientos general.
• Tomar el pulso de calentamiento.

Principal 

Se ejecutan los ejercicios fundamentales para el desarrollo de capacidades o para la reeducación y los de perfeccionamiento de habilidades, en relación con el objetivo del programa diseñado.

El tiempo de duración aproximado de esta parte es de 30 a 95 min, en la que se incluyen las siguientes actividades:

• Se recomiendan ejercicios de movilidad y para el entrenamiento de habilidades y capacidades coordinativas al inicio de la actividad, dejando para el final el fortalecimiento y resistencia pues estas últimas necesitan más esfuerzos.
• Es imprescindible tomar el pulso, antes y después de que se realiza cada ejercicio, pues esto puede indicar el inicio de una irregularidad cardiovascular, y en otros casos la efectividad del trabajo.
• Es una regla de estricto cumplimiento por parte del profesor, preguntar al paciente cómo está su estado de ánimo y físico y si puede continuar con la actividad física.

Parte final 

Esta parte tiene como objetivo fundamental alcanzar la recuperación del paciente con actividades sedantes o relajantes, que permiten que la frecuencia cardiaca descienda, hasta valores similares antes de comenzar la sesión, hasta parámetros cercanos a normales.

El tiempo de duración aproximado de esta parte es de 5 a 10 min en la que se incluyen las siguientes actividades:

• Trabajar ejercicios de recuperación, con intensidad decreciente. También ejercicios de respiración, estáticos o de relajación.
• Analizar la participación y el trabajo realizado por el paciente, su estado físico y anímico.
• Tomar el pulso y comparar con los valores del pulso de la parte inicial.
• Informar los objetivos de la próxima sesión.

Razones para interrumpir o no iniciar la sesión 

Una sesión de rehabilitación física debe ser interrumpida o no iniciada, si se el paciente presenta los siguientes síntomas:

• Dolor precordial o irradiado a lugares típicos.
• Sudoración copiosa.
• Frecuencia cardiaca en reposo muy alta o muy baja.
• Presión arterial en reposo muy alta o muy baja.
• Trastornos digestivos.

Sistema de control y evaluación

Control 

El control del ejercicio físico para el paciente que ha sufrido un accidente cerebrovascular, debe de ser estricto durante su rehabilitación, el cual se llevará a cabo mediante la toma de signos vitales como la frecuencia cardiaca y la presión arterial diariamente, antes, durante y al final de cada sesión de ejercicios 

Evaluación 

En el momento en el que el paciente se recupere del estado clínico de la enfermedad, inmediatamente es valorado por el médico fisiatra y por el rehabilitador y será sometido a una exploración inicial, en la cual se le realizarán las siguientes pruebas: Índice de Barthel, Escala de Ashworth modificada, Escala de Tinetti y Test de Daniels. Estas pruebas también serán realizadas al final de cada 4 semanas de tratamiento y los resultados de las mismas permitirán la selección de los contenidos de las etapas del programa que corresponda.

Medios para la aplicación del programa 

Colchón o camilla, sobrepesos de diferentes tamaños, paralelas, espalderas, dorsiflexor, bicicleta estática, polea de pared, tensores, estera mecánica y eléctrica, muletas, andador, bastones, espejos y rueda de hombro.