INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA EN RETRASO PSICOMOTOR MEDIANTE LA APLICACIÓN DEL MÉTODO BOBATH

El tratamiento está basado en la asunción de que la lesión, en la maduración anormal del cerebro, provoca un retraso o interrupción del desarrollo motor y la presencia de patrones anormales de postura y movimiento. 

El método se basa en dar al niño una experiencia sensoriomotriz normal del movimiento. A través de la repetición de los movimientos y su incorporación a las actividades de vida diaria, pretende su automatización y la realización espontánea por parte del niño. 

Se utilizan diferentes técnicas para normalizar el tono muscular anormal, inhibir los reflejos primitivos y esquemas de movimiento patológicos facilitando la aparición de reacciones de enderezamiento y equilibrio. Las técnicas deben ajustarse a las necesidades de cada niño y deben estar basadas en una valoración inicial bien detallada con frecuencia. 

El enfoque Bobath tiene en cuenta lo que denomina "puntos clave" del movimiento, que permiten controlar y estimular las secuencias de movimiento de forma que el niño pueda moverse más libre y activamente y desde donde se puede influir en el tono, movimiento selectivo y reacciones de equilibrio. 

Estos puntos son los siguientes: 

 Puntos proximales: 

• Puntos de estabilidad del tronco: caderas y hombros. 
• La cintura escapular siempre tiene relación con el cuello, y la cintura pélvica con las articulaciones de las caderas. 
• Puntos de movilidad del tronco: sirven para mantener el equilibrio y compensar el movimiento normal de las extremidades. 
• Son centrales: el superior el esternón y el inferior el ombligo. 

 Puntos distales: 

• En la extremidad inferior:

• Puntos de control de las rodillas: las rodillas son puntos de movilidad pero necesitan estabilidad. 
• Tobillos: son puntos de estabilidad del pie con el eje del cuerpo. • Dedos del pie: puntos de movilidad. 
• En la extremidad superior: 

• Codos: puntos de movilidad. 
• Muñecas: puntos de estabilidad. 
• Dedos de la mano: puntos de movilidad.

Bobath (1963) determinó objetivos terapéuticos como: 

1. Desarrollar las reacciones y un tono postural normal que permitirá al niño mantenerse en una posición erecta contra la gravedad y controlar sus movimientos.
2. Contrarrestar el desarrollo de las reacciones posturales defectuosas y las anomalías del tono postural.
3. Dar al niño la sensación de la acción y del juego y proporcionarle los esquemas funcionales que le ayudarán para su habilidad en las actividades de vida diarias. Prevenir contracturas y deformidades

Ø  Posturas inhibidoras de reflejos patológicos

Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertonía por medio de unas posiciones especiales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reacciones tónicas que dificultan la coordinación; así a partir de ellas se procura el movimiento activo o asistido sin desencadenar los patrones de flexión o extensión.

Se llevan a cabo sobre una camilla o un balón gigante de 1 metro de diámetro que sirve de soporte inestable. 

Una vez realizadas estas P.I.R. se agregan al tratamiento ejercicios que parten de estas posiciones iníciales como pueden ser la flexión de rodillas y caderas, elevación de tronco, abducción de miembros inferiores, etc.

Ø  Ejercicios de facilitación de Bobath

Facilitación de las reacciones de equilibrio: Son movimientos automáticos compensativos que hacen posible una adaptación postural a los continuos desplazamientos del centro de gravedad del niño.

Facilitación de reacciones de protección y defensa: Desde sedestación se puede coger al niño por la muñeca de un brazo y el otro queda en extensión.

Facilitación del sostén cefálico: Por ejemplo, el niño en decúbito supino se le tracciona los brazos para que intente acompañar la elevación del tronco con la de la cabeza.

Ø  Mecanismo Reflejo Postural Normal

El mecanismo Reflejo Postural Normal es el encargado de todas estas funciones, y se convierte en requisito previo para la actividad funcional normal, pero este mecanismo necesita 3 elementos importantes que son: Tono postural, Inhibición Recíproca y Reacciones Automáticas.

              Ø  Mecanismo Reflejo Postural Anormal

Cuando existe alguna lesión o interferencia en cualquier parte del recorrido del Sistema Nervioso Central, o del Sistema Músculo Esquelético el mecanismo Reflejo Postural Normal podría alterase.

Si el problema es periférico, se encontrará alterado o interferido el circuito de entrada y de salida de la médula espinal a nivel de raíces nerviosas, también originará alteración del Mecanismo Reflejo Postural Normal ya que no podría percibirse sensación y por lo tanto no sube información ni tampoco hay respuestas.

Cuando el compromiso comienza a nivel medular se puede encontrar algunas características de patrones anormales que son: el empuje extensor, retirada flexora y extensión cruzada, respuestas que van a aparecer a una estimulación esteroceptiva, propioceptiva, cutánea y que se va a manifestar, de repente por un incremento de los componentes extensores o con un aumento de los componentes flexores o una flexión y extensión

1. El Empuje Extensor

2. El de Retirada o Flexor

3. La Extensión Cruzada

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• Reacciones asociadas.- Son quizás las más importantes de todos los reflejos tónicos anormales, siendo responsables más que ningún otros del desarrollo de contracturas y deformidades, son respuestas no voluntarias que aparecen al esfuerzo o la iniciación de alguna actividad nueva, el estrés o la pérdida del equilibrio, o la falta de equilibrio que involucra ejes, movimiento en masa globales.
• Sinergias.- Pueden ser flexores o extensores y pueden ser para MMSS como MM, tienen características estereotipadas y que siempre que lo provoquemos o evoquemos tendrán las mismas características. 

1. Sinergia Flexora del Miembro Superior
2. Sinergia Extensora de Miembro Superior
3. Sinergia Flexora de Miembro Inferior
4. Sinergia Extensora de Miembro Inferior

• Sincinecias.- Son movimientos involuntarios que por lo general aparecen en el otro hemicuerpo o en el otro segmento y muchas veces aparece por imitación o el movimiento en el lado afectado y aparece en el lado sano.

Ø  Recursos Técnicos del Concepto Bobath

Entre las técnicas de tratamiento de Bobath se encuentran los hoy llamados Recursos Técnicos” que tiene su fundamento en la activación selectiva de ciertos receptores. 

Entre los recursos técnicos que aplica Bobath tenemos:

Tapping (percusión o golpeteo).- Tenemos 4 tipos de tapping que utiliza

• Tapping inhibitorio.- Se aplica en el músculo antagonista por inervación recíproca este se va a activar y el músculo fuerte o hipertónico se va a inhibir.
• Tapping estabilizador.- Este tipo de tapping se aplica en los músculos agonistas y antagonistas porque como su nombre lo dice se pretende la estabilización del eje el cual estamos tratando.
• Tapping de barrido.- Este tipo de tapping su aplica siguiendo la dirección de las fibras de un músculo. Es un tapping con deslizamiento.
• Tapping alterno.- Nos va a servir cuando queramos regular la inhibición recíproca, ya no estabilizar una postura porque si estabilizamos una postura se quedan ambos grupos contraídos, pero no me da una función

Ø  Preparación-Facilitación

Cuando surge este Método, tenía como principio básico lo que se conocía como “Inhibición- Facilitación”, es así que a través de la evolución del método esto ha ido variando y con la terminología actual a esto se le conoce ahora como “Preparación-Facilitación”

La preparación.- Basada en la inhibición de las posturas patológicas provocadas por las reacciones tónicas presentes en el niño con una parálisis cerebral espástica. La inhibición es un factor importante en el control de la postura y el movimiento. Es un mecanismo neurofisiológico que se da también a nivel central donde centros superiores van a ejercer influencia diversa con la finalidad de regular el movimiento. Cuáles van a ser los principales objetivos de la preparación

• Regular el Tono muscular
• Regulación sensorial.
• Regulación músculo esquelética en relación al alineamiento.
• Regulación de la inervación recíproca en relación a patrones disociados del movimiento.
• Devolver la propiedad viscoso elástica del músculo
• Mejorar la elasticidad de fascias y ligamentos y aponeurosis.
• Conseguir la Calma Motriz

La preparación se divide en 2 principales fases si se quiere entender así:

• Las Posturas Inhibitorias Reflejas (P.I.R) que son posturas antagónicas a las que el paciente acepta como normales, su objetivo principal es dar sensación de postura.
• Las modalidades de movimiento de inhibición Reflejo (M.M.I.R.) surgieron como un complemento o un perfeccionamiento de las P.I.R. busca dar sensación de movimiento normal.

Facilitación.- Una vez obtenida la inhibición de los Patrones anormales y de la hipertonía o durante la misma, vamos a estimular no en forma directa sino indirecta, la aparición de las Reacciones de enderezamiento y de las reacciones de equilibrio, bases de la actividad motora normal. El objetivo de la facilitación es llevar al niño con RDPM a que realice todas las etapas del desarrollo motriz con patrones normales. La facilitación viene a ser la aceleración de todo proceso biológico normal, en donde con ciertas maniobras utilizando los neuroreceptores con la finalidad de obtener fundamentalmente la activación de reacciones automáticas.

Debemos hacer una diferenciación para la aplicación de esta etapa de facilitación, que va a variar según el tipo de lesión, si es un cuadro espástico deberemos colocar al niño en una postura de relajación, realizar la preparación y luego la facilitación, si es un atetósico un atáxico usaremos la preparación y la facilitación al mismo tiempo.

Bobath usa “puntos clave” o “zonas claves” desde donde se realizará la toma para facilitar al niño, que son: cabeza, hombro, cadera y tronco, entre las más importantes y entre las secundarias la rodilla, pie, codo y mano.

Ø  Aparatos y otros métodos de ayuda

Pelota: Las características que debe tener la pelota, principalmente, son las siguientes:

•     Firmeza. Se recomienda que no esté inflada en su totalidad, ya que disminuye la superficie de apoyo y aumenta la velocidad del movimiento, por lo que el paciente tiende a sentirse más inseguro. Dicho implemento se usa para incrementar la experiencia sensorial al ser inflada con agua, aire o llenarla con arena, semillas u objetos.
•    Tamaño: Dependerá del tamaño del paciente y de los objetivos del tratamiento.
•    Tipo: Se recomienda la conocida como pelota gimnástica o fysio-ball, que es la más usual, ya que es fabricada en vinilo moldeado y es cuatro veces más resistente, de superficie más suave y más segura porque no se resbala fácilmente

Los efectos benéficos por fomentar con el uso de la pelota son los siguientes:

•    Rango de movimiento muscular
•    Movilidad articular
•    Fuerza muscular
•    Actividad sinérgica
•    Alineación articular
•    Cambio de peso
•    Experiencia de movimiento
•    Reacciones de balanceo

El cambio de peso sobre una superficie estable y una móvil ocurre cuando el centro de gravedad de una persona es desplazado. Lo anterior se explica a continuación.

El uso de la pelota en este método, es, principalmente para relajar al paciente con patrón flexor o extensor.

Superficie estable:  El lado que carga peso es elongado; el otro se acorta simultáneamente. La base de soporte cambia hacia la cadera y la pierna. Aumenta la distancia entre la cadera y la cabeza. El paciente desplaza su peso sobre la base de soporte. 

Superficie móvil: El peso descansa sobre el lado que se encuentra acortado. El paciente no inicia el movimiento; sólo reacciona al que le es impuesto.

Componentes del Balance y la Postura

Estos componentes integran lo que en la técnica se conoce cómo mecanismos reflejos de la postura normal, que son los siguientes:

1. Capacidad antigravitatoria: Es lo que permite vencer la fuerza de gravedad, por medio de los músculos y el tono postural, para lograr la postura, el movimiento y la función.
2. Reacciones de enderezamiento. Son automáticas manteniendo la posición normal de la cabeza en el espacio y su relación con el tronco y miembros a través del sistema laberíntico, los propioceptores y la visión.
3. Reacciones de defensa. Su objetivo es proteger el tronco, la cabeza y la cara de probables lesiones.
4. Reacciones de equilibrio. Son altamente integradas, complejas y automáticas; responden a los cambios en la postura y movimiento. La intención es preservar el balance durante todas las actividades. 
5. Reacciones de inclinación. Son similares a las reacciones de equilibrio, sólo que ahora la superficie de apoyo también se encuentra en movimiento.

Bastones largo: Son bastones forrados de hule-espuma para facilitar la prensión; se usan principalmente para preservar el equilibrio.

Patines (deslizador). Permiten mayor control sobre la flexión y la extensión de la cadera y la rodilla.

Tabla o balancín: Se emplea para reforzar las reacciones de equilibrio y el cambio de peso.

Rollo: Se usa para reforzar las reacciones de apoyo y obtener relajación