INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA PARA DISARTRIA MEDIANTE LA APLICACIÓN DE LOS MÉTODOS BOBATH Y TARDIEU

DEFINICIÓN Definimos disartria como una alteración de la articulación propia de lesiones en el Sistema Nervioso Central, así como enfermedades de los nervios y de los músculos de la lengua, faringe y laringe, responsables del habla. el defecto expresivo en las disartrias de de carácter permanente. Los niños con esta problemática manifiestan toda una serie de perturbaciones motoras y de coordinación en el ritmo, la fluidez, la entonación, la tensión muscular, la tonicidad, espasmos, atonías flacideces.Los síntomas son variables según la lesión, pero en general la voz de estos niños suena forzada, la respiración suele ser irregular y descoordinada, la articulación defectuosa por el restringido movimiento de los órganos que intervienen y el ritmo resulta especialmente lento. Pérez Lerga define la disartria como un trastorno motórico del habla caracterizado por la pérdida o deterioro, en mayor o menor grado, de la capacidad para articular a causa de una lesión o disfunción, bien en el Sistema Nervioso Central, bien en el periférico. Para Perelló se trata de dificultades en la expresión oral del lenguaje debido a alteraciones del tono y del movimiento de los músculos fonatorios, secundarios a lesiones en el Sistema Nervioso Central. CLASIFICACIÓN En función de las lesiones producidas en el Sistema Nervioso Central podemos diferenciar distintos tipos de disartrias. En todas ellas se constatan afectaciones motrices y lingüísticas diversas. Los fonemas de adquisición más reciente son los más afectados, pero en general están conservados los fonemas /p/, /m/, /t/. Lo más frecuente es que las consonantes sonoras estén más afectadas que las sordas, las fricativas más que las oclusivas, las lingoalveolares más que el resto de fonemas consonánticos. Es decir, la mayor alteración se observa en los fonemas cuya articulación requiere un cambio rápido en los órganos articulatorios (diptongos y líquidas). Las formas clínicas de disartria habitualmente consideradas son las siguientes: fláccida, espástica, atáxica y por lesiones del sistema extrapiramidal, cuya sintomatología depende tanto de la localización de la lesión como de la extensión de la misma. Disartria flácida Es un trastorno motórico del habla caracterizado por una parálisis flácida, debilidad, hipotonía, atrofia muscular. En este caso la lesión está localizada en la neurona motriz inferior. Puede ser ocasionada por infección de virus (poliomielitis), tumor, miastenia grave, parálisis bulbar, parálisis facial y trauma. Las alteraciones a nivel lingüístico se constatan preferentemente en la fonación, resonancia y prosodia. Disartria espástica Es un trastorno motórico del habla caracterizado por parálisis espástica, debilidad, limitación de movimientos y lentitud de los mismos. La afectación se produce a nivel de la neurona motriz superior. Puede ser ocasionada por infección de virus (encefalitis), tumor, trauma, parálisis espástica. En este trastorno la articulación y la prosodia son los aspectos del lenguaje más afectados. Disartria atáxica Se trata de un trastorno motórico del habla caracterizado por movimientos imprecisos, lentitud de los mismos e hipotonía. La afectación del cerebelo ocasiona una disartria atáxica. Puede ser ocasionada por un tumor, trauma, parálisis cerebral atáxica, infección y tóxicos. Es a partir de lesiones cerebelosas cuando se deduce que este órgano regula la fuerza, velocidad, duración y dirección de los movimientos ocasionados en otros sistemas motores. En general, la afectación del habla ocurre simultánea a lesiones cerebelosas bilaterales o generalizadas. Las alteraciones del lenguaje se observan fundamentalmente en la fonación, prosodia y articulación. Disartria por lesión en el sistema extrapiramidal. El sistema motor extrapiramidal es parte del paleoencéfalo (junto con el diencéfalo y el tálamo óptico), destacando entre sus funciones las siguientes: Regulación del tono muscular en reposo y de los músculos antagónicos cuando hay movimiento. Regulación de los movimientos automáticos. Adecuación de la mímica facial y las sincinesias ópticas.     Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden ocasionar dos tipos de disartrias:  Hipocinéticas. Es un trastorno motórico del habla que se caracteriza por movimientos lentos, rigidez y pérdida de ciertos automatismos motóricos. En estos casos la fonación y la prosodia lingüística se aprecian especialmente afectadas. Hipercinéticas. Es un trastorno motórico del habla que puede ser rápida y lenta. Las alteraciones fonemáticas obedecen a la imposición sobre la musculatura del habla que efectúa una actividad proposional de movimientos involuntarios irrelevantes y excesivos. Todas las funciones básicas (respiración, fonación, resonancia y articulación) pueden estar afectadas. En las disartrias hipercinéticas las mayores dificultades se observan en la fonación , resonancia, prosodia y articulación. Disartria mixta.  Es un trastorno motórico del habla en el que los síndromes disártricos no son puros. Se trata de la forma más compleja de disartria, donde la disfunción del habla es el resultado de la combinación de las características propias de los sistemas motores implicados. INTERVENCIÓN. La intervención de este trastorno no pude abordarse de forma restrictiva, sino desde una perspectiva global y a partir de un enfoque interdisciplinar. Se trata de un problema motor que afecta a los centros del lenguaje, no siendo un problema de lenguaje e sí mismo. Su intervención reclama un programa personalizado de desarrollo lingüístico, según necesidades y pronóstico. Como en cualquier trastorno del lenguaje, la atención temprana de carácter preventivo es la solución más adecuada. La educación de los diversos componentes de la palabra ha de iniciarse desde el mismo momento en que se plantea el diagnóstico y si ello no fuera posible los trastornos de la palabra deben ser objeto de una reeducación intensiva y sistemática.  La reeducación debe comprender dos ámbitos motrices básicos: por un lado, la motricidad bucofacial y , por otro, el desarrollo de posturas facilitadoras de las emisiones orales, a través de la inhibición de los reflejos que obstaculizan la adquisición de los movimientos funcionales y el control de los músculos de las extremidades, del tronco y de la cabeza. Podría decirse que existen esquemas corporales comunes para la ejecución de los gestos de masticación y deglución, por una parte y para la realización de los fonemas, por otra. En todos los casos, la intervención logopédica debe mantener el apetito por la comunicación y diseñar programas precisos que permitan canalizar los esfuerzos de enriquecimiento de cualquier forma de comunicación. Existen diferentes programas de intervención. Algunos de los métodos más reconocidos en la actualidad son: Bobath y Tardieu.  Metodología Bobath. Contempla una intervención temprana en niños con parálisis cerebral, entendiendo que antes de pasar a la reeducación fonemática hay que tener en cuenta los órganos de la alimentación. Para ello propone inicialmente un control del funcionamiento de la boca (control de la mandíbula, succión, deglución, masticación, babeo) y un control de la alimentación (alimentación con biberón, alimentación con la cuchara, la bebida). Después propugna la importancia de la reeducación de la respiración, de la voz y de los movimientos bucofonatorios, para facilitar la reeducación de los fonemas.     Considera que la parálisis cerebral infantil se debe a una lesión cerebral que interfiere en las capacidades motrices normales (mantenimiento de la postura y el equilibrio), lo que dificulta el control de la cabeza, la posición de sentado o arrodillado y la de levantarse, así como el movimiento de dichas posiciones. Desde esta metodología, para que un sujeto efectúe movimientos normales ¡, es necesario normalizar su tono muscular inhibiendo la actividad refleja anormal y educándolo para que asuma ese comportamiento. Hay por tanto, dos intenciones bien claras desde esta óptica: Inhibición de los reflejos anormales de la postura y del movimiento. Facilitación de las posturas y de los movimientos normales.     Para facilitar el dominio de la articulación del lenguaje, Bobath propone una serie de posturas inhibidoras de reflejos: Posición del niño en decúbito lateral, con los miembros inferiores flexionados. El educador hace rodar con su mano derecha el hombro del niño y con la izquierda la cabeza. Con esto se busca obtener una relajación y después una mejor estabilización postural. Cuando esto se logra se hace pronunciar al niño el sonido cada vez más fuerte y prolongado, logrando así una mejor articulación. Sentado el educador sobre una mesa, apoyando su lado derecho en la pared, sitúa al niño transversalmente sobre sus rodillas con los pies apoyados sobre la mesa. En esta postura sujeta la parte posterior de la cabeza del niño con la mano derecha y con la izquierda el hombro, facilitando así la articulación. En esta misma posición sujeta las mejillas del niño con su mano izquierda, de modo que se obtiene una relajación de la boca y unas contracciones fonéticas correctas. Posición del niño sobre una mesa, las rodillas flexionadas y rodeadas por sus manos, con la cabeza ligeramente flexionada. El reeducador se coloca detrás de él para ayudarle a mantener esta posición y hacerle mover suavemente la boca, a fin de inhibir la tensión de los músculos del cuello. Lograda esta inhibición, se inicia el ejercicio fonético. Método Tardieu.     Se ocupa fundamentalmente de una serie de factores y analiza su nivel de alteración para después reeducarlos (respiración, praxias bucales, realizaciones fonéticas, etc.). Esta metodología contempla en primer lugar, una terapéutica global (relajación general, reeducación de la respiración - soplo, aspiración - , terapéutica de la voz y actividades bucoarticulatorias), sin olvidar la importancia que tiene la terapéutica funcional de las actividades bucales (deglución, masticación y control del babeo). Después se pretende desarrollar la expresión y comprensión fonética a través de los fonemas que dan lugar a la palabra. Para ello se tiene en cuenta fundamentalmente la agrupación de los fonemas según el punto de la articulación, considerando a importancia del aspecto práxico - gnósico y del motor (el niño debe saber colocar su lengua y labios de forma correcta y dar la calidad correcta a la contracción).  La técnica Tardieu plantea un orden de reeducación fonemática, según el punto articulatorio: Las vocales, por este orden: /a/, /o/, /u/,/e/, /i/. Los fonemas consonánticos también en un determinado orden: Velares, oclusivos - fricativos, sonoros. Velares, fricativos, sordos. Velares, oclusivos, sordos. Bilabial, nasal, sonoro. Bilabial, oclusivo, sordo. Bilabial, oclusivo, fricativo, sonoro. Labiodental, fricativo, sordo. Dental, oclusivo, sordo. Dental, oclusivo, fricativo, sonoro. Interdentales, fricativos, sordos. Alveolar, lateral, sonoro. Alveolar, nasal, sonoro. Alveolar, fricativo, sordo. Alveolar, vibrante, simple, sonoro. Alveolar, vibrante, múltiple, sonoro. Palatal, africado, sordo. Palatal, nasal, sonoro. Palatal, lateral, sonoro. Palatal, fricativo, sonoro. Sinfones, articulados de despacio a muy deprisa.     Con independencia del procedimiento metodológico elegido, la reeducación del lenguaje debe guiarse por dos grandes bloques de objetivos: Cognitivo - lingüístico, que comprende todos los medios orientados a facilitar el desarrollo lingüístico  del sujeto. Social, encaminados a favorecer la integración de estos aprendizajes en el entorno social del sujeto. Asimismo, la intervención logopédica debe estar orientada hacia los siguientes ámbitos: Educación motriz: se prestará especial atención a la educación del soplo, al control de las praxias bucofaciales, al control fonatorio ya a la respiración. Desarrollo de la morfosintaxis, semántica y pragmática del lenguaje: es importante que los niños adquieran el nivel léxico y el desarrollo formal necesario para que hagan un uso social del lenguaje de la manera más adecuada posible. Educación de los aspectos prosódicos del lenguaje: la inteligibilidad del lenguaje depende, en buena medida, del adecuado dominio de la prosodia lingüística. La entonación, las pausas, el ritmo juegan un papel decisivo en la expresión / comprensión del lenguaje que conviene atender de forma especial en los sujetos con trastornos disártricos. Desarrollo fonemático: la correcta articulación del lenguaje es un objetivo relevante en todo programa de intervención, pero conviene admitir que los niveles funcionales óptimos del lenguaje son previos a cualquier obsesión por la corrección articulatoria.